Tema 7 — La acción protectora

Bloque II · Temario específico de Seguridad Social Cuerpo Administrativo de la Administración de la Seguridad Social · Ingreso libre

1. Acción protectora. Contenido y clasificación de las prestaciones.
2. Caracteres de las prestaciones.
3. Incompatibilidades.
4. Reintegro de las prestaciones indebidas.
5. Requisitos generales del derecho a las prestaciones.
6. Responsabilidades en orden a las prestaciones por incumplimiento de las obligaciones de afiliación, altas, bajas y cotización.
7. Automaticidad y anticipo de prestaciones.
8. Riesgo protegido: contingencias comunes y profesionales.

Epígrafe 1 — Acción protectora: contenido y clasificación de las prestaciones

1. Qué es la acción protectora

Todo el andamiaje que hemos visto hasta ahora —campo de aplicación, afiliación, altas, cotización, recaudación— existe para un único fin: poder pagar prestaciones cuando llega la desgracia. La acción protectora es precisamente eso, el conjunto de contingencias o situaciones protegidas y de prestaciones que el sistema pone en marcha para prevenir, reparar o superar el estado de necesidad que esas contingencias provocan.

Hay que separar bien dos palabras que se confunden a propósito. La contingencia es el riesgo protegido (la enfermedad, el accidente, la vejez, la muerte del sostén de la familia). La prestación es la respuesta que el sistema da a esa contingencia (el subsidio, la pensión, la asistencia sanitaria). Una misma contingencia puede generar varias prestaciones, y una prestación puede proteger frente a más de una contingencia.

El punto de partida legal es el art. 2 del TRLGSS, que ya conocemos del Tema 1: el sistema se configura por la acción protectora en sus modalidades contributiva y no contributiva y se asienta en los principios de universalidad, unidad, solidaridad e igualdad. Sobre ese armazón, el art. 42 enumera qué comprende exactamente la acción protectora.

2. El contenido de la acción protectora (art. 42)

El art. 42 es la norma-inventario de la Seguridad Social: dibuja el perímetro máximo de lo que el sistema puede llegar a cubrir.

Artículo 42 · Contenido de la acción protectora

1. La acción protectora del sistema de la Seguridad Social comprenderá:

a) La asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidente, sea o no de trabajo.

b) La recuperación profesional, cuya procedencia se aprecie en cualquiera de los casos que se mencionan en la letra anterior.

c) Las prestaciones económicas en las situaciones de incapacidad temporal; nacimiento y cuidado de menor; riesgo durante el embarazo; riesgo durante la lactancia natural; ejercicio corresponsable del cuidado del lactante; cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave; incapacidad permanente contributiva e incapacidad no contributiva; jubilación, en sus modalidades contributiva y no contributiva; desempleo, en sus niveles contributivo y asistencial; protección por cese de actividad; pensión de viudedad; prestación temporal de viudedad; pensión de orfandad; prestación de orfandad; pensión en favor de familiares; subsidio en favor de familiares; auxilio por defunción; indemnización en caso de muerte por accidente de trabajo o enfermedad profesional; ingreso mínimo vital […].

d) Las prestaciones familiares de la Seguridad Social, en sus modalidades contributiva y no contributiva.

e) Las prestaciones de servicios sociales que puedan establecerse en materia de formación y rehabilitación de personas con discapacidad y de asistencia a las personas mayores […].

El artículo remata con tres apartados de cierre que suelen olvidarse y que dan puntos fáciles:

2. Igualmente, y como complemento de las prestaciones comprendidas en el apartado anterior, podrán otorgarse los beneficios de la asistencia social.

3. La acción protectora comprendida en los apartados anteriores establece y limita el ámbito de extensión posible del Régimen General y de los especiales de la Seguridad Social, así como de las prestaciones no contributivas.

4. Cualquier prestación de carácter público que tenga como finalidad complementar, ampliar o modificar las prestaciones contributivas de la Seguridad Social forma parte del sistema de la Seguridad Social y está sujeta a los principios recogidos en el artículo 2.

Junto a este catálogo, el art. 43 permite que la modalidad contributiva se mejore voluntariamente en la forma que fijen las normas de cada régimen, con una advertencia de peso: «la Seguridad Social no podrá ser objeto de contratación colectiva» salvo, precisamente, para establecer esas mejoras voluntarias.

3. Clasificación de las prestaciones

El catálogo del art. 42 puede ordenarse desde varios ángulos. Ninguna clasificación es «la buena»: todas pueden preguntarse, y cada una ilumina un rasgo distinto de la prestación.

a) Según el requisito de acceso (la más importante). Es la summa divisio del sistema y arranca del art. 2.

b) Según la naturaleza de la contingencia protegida. Permite agrupar las prestaciones por el bien jurídico que defienden:

• Frente a la pérdida de salud propia o de un menor a cargo (p. ej. la prestación por cuidado de menores con cáncer u otra enfermedad grave).
• Frente a la pérdida de la capacidad de trabajo o del puesto, y durante los descansos legales: incapacidad temporal, nacimiento y cuidado de menor, corresponsabilidad en el cuidado del lactante, riesgo durante el embarazo y la lactancia, incapacidad permanente, jubilación, desempleo, cese de actividad, ingreso mínimo vital.
• Derivadas de la muerte y supervivencia: viudedad, orfandad y prestaciones en favor de familiares.
• Derivadas de las cargas familiares: prestaciones familiares.

c) Según la finalidad perseguida. Distingue entre prestaciones preventivas (evitan que el daño se produzca o se agrave), reparadoras (compensan el daño ya producido, y pueden ser económicas —de pago único o periódico— o en especie, como la asistencia sanitaria) y rehabilitadoras y asistenciales (formación y rehabilitación de personas con discapacidad, asistencia a mayores).

d) Según la contingencia sea común o profesional. Es la clasificación del epígrafe 8, que reservamos para el final por su peso propio.

Epígrafe 2 — Caracteres de las prestaciones

1. El precepto de cabecera (arts. 44 y 162)

Las prestaciones de la Seguridad Social no son un crédito cualquiera: la ley las rodea de un estatuto protector que las blinda frente a terceros, frente al propio beneficiario y frente al Fisco. Ese estatuto se fija con carácter general en el art. 44 (Título I, común a todo el sistema) y se reitera para el Régimen General en el art. 162, que se limita a remitir al anterior.

Artículo 162 · Caracteres en el Régimen General

1. Las prestaciones del Régimen General de la Seguridad Social tendrán los caracteres establecidos genéricamente en el artículo 44.

2. Las prestaciones que deban satisfacer los empresarios a su cargo […] tendrán el carácter de créditos privilegiados, gozando, al efecto, del régimen establecido en el artículo 32 del texto refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores.

3. Lo dispuesto en los apartados anteriores será también de aplicación al recargo de prestaciones a que se refiere el artículo 164.

A los caracteres del art. 44 la doctrina añade dos que viven en otros preceptos: la irrenunciabilidad (art. 3) y la revalorización de las pensiones contributivas (art. 58). Los vemos por orden.

2. Inembargabilidad e incesibilidad, con dos excepciones (art. 44.1)

Artículo 44.1 · Indisponibilidad de las prestaciones

Las prestaciones de la Seguridad Social, así como los beneficios de sus servicios sociales y de la asistencia social, no podrán ser objeto de retención […], cesión total o parcial, compensación o descuento, salvo en los dos casos siguientes:

a) En orden al cumplimiento de las obligaciones alimenticias a favor del cónyuge e hijos.

b) Cuando se trate de obligaciones contraídas por el beneficiario dentro de la Seguridad Social.

En materia de embargo se estará a lo establecido en la Ley de Enjuiciamiento Civil.

La regla general es la indisponibilidad: la prestación no se cede, no se compensa, no se descuenta. Las dos únicas excepciones son los alimentos al cónyuge e hijos y las deudas del beneficiario con la propia Seguridad Social. Fuera de ahí, ni el acreedor privado ni la Administración pueden tocar la prestación por la vía del descuento.

El embargo es cuestión aparte: el art. 44.1 remite a la Ley de Enjuiciamiento Civil. Su art. 607 declara inembargable la parte que no supere el salario mínimo interprofesional (SMI) y aplica una escala creciente sobre el exceso:

3. Tributación y prohibición de tasas (art. 44.2 y 44.3)

Artículo 44.2 y 44.3 · Régimen fiscal y gratuidad

2. Las percepciones derivadas de la acción protectora de la Seguridad Social estarán sujetas a tributación en los términos establecidos en las normas reguladoras de cada impuesto.

3. No podrá ser exigida ninguna tasa fiscal, ni derecho de ninguna clase, en cuantas informaciones o certificaciones hayan de facilitar los correspondientes organismos de la Administración de la Seguridad Social […] en relación con las prestaciones y beneficios a que se refiere el apartado 1.

La gratuidad del 44.3 es de aplicación práctica constante en las oficinas: certificados de vida laboral, de estar al corriente o de percepción de prestaciones se expiden sin tasa ni derecho de ninguna clase.

4. Créditos privilegiados y recargo (art. 162.2 y 162.3)

Cuando quien debe pagar la prestación es el empresario (por incumplir sus obligaciones o por colaborar en la gestión) o una mutua en liquidación, ese crédito del beneficiario tiene la condición de crédito privilegiado, con el régimen del art. 32 del Estatuto de los Trabajadores. El mismo privilegio se extiende (art. 162.3) al recargo de prestaciones por falta de medidas de seguridad y salud del art. 164, y también a los recargos cuando derivan de accidente de trabajo o enfermedad profesional.

5. Irrenunciabilidad (art. 3) y revalorización (art. 58)

Artículo 3 · Irrenunciabilidad

Será nulo todo pacto, individual o colectivo, por el cual el trabajador renuncie a los derechos que le confiere la presente ley.

La irrenunciabilidad no impide el derecho de opción entre prestaciones incompatibles: elegir la más favorable no es renunciar a un derecho, sino ejercer el que la ley concede. Y tiene excepciones expresas: el art. 272.g) admite la renuncia voluntaria a la prestación por desempleo como causa de extinción (regla que se extiende al subsidio y al cese de actividad de los autónomos).

La revalorización es el carácter que garantiza que la pensión no se derrita con la inflación. El art. 58 ordena que las pensiones contributivas mantengan su poder adquisitivo, revalorizándose cada año según el valor medio de la variación interanual del IPC de los doce meses previos a diciembre del año anterior. Las no contributivas se actualizan por la Ley de Presupuestos (art. 62).

6. Prescripción y caducidad (arts. 53 y 54)

Cierran el estatuto de las prestaciones dos plazos que se confunden una y otra vez. Ojo a la diferencia conceptual: la prescripción ataca el derecho a que te reconozcan la prestación; la caducidad ataca el derecho a cobrar lo ya reconocido.

Artículo 53 · Prescripción

1. El derecho al reconocimiento de las prestaciones prescribirá a los cinco años, contados desde el día siguiente a aquel en que tenga lugar el hecho causante […] y de que los efectos de tal reconocimiento se produzcan a partir de los tres meses anteriores a la fecha en que se presente la correspondiente solicitud.

Dos números en un solo apartado: el derecho prescribe a los 5 años, pero, aunque se reclame dentro de plazo, la prestación solo despliega efectos económicos retroactivos de 3 meses desde la solicitud (regla que no opera para rectificar errores materiales, de hecho o aritméticos, ni cuando la revisión obligue a reintegrar prestaciones indebidas del art. 55). La prescripción se interrumpe por las causas del art. 1973 del Código Civil y, además, por la reclamación ante la Administración o por expediente de la Inspección de Trabajo.

Artículo 54 · Caducidad

1. El derecho al percibo de las prestaciones a tanto alzado y por una sola vez caducará al año, a contar desde el día siguiente al de haber sido notificada en forma al interesado su reconocimiento.

2. Cuando se trate de prestaciones periódicas, el derecho al percibo de cada mensualidad caducará al año de su respectivo vencimiento.

Epígrafe 3 — Incompatibilidades

1. El principio: una sola respuesta para un mismo estado de necesidad

El principio de unidad que informa todo el sistema tiene una consecuencia directa: para un mismo estado de necesidad, una sola prestación. De ahí las reglas de incompatibilidad. La ley no las formula para el sistema en bloque, sino para cada régimen; en el Régimen General, la norma es el art. 163, y se refiere —esto es clave— solo a las pensiones.

Artículo 163 · Incompatibilidad de pensiones

1. Las pensiones de este Régimen General serán incompatibles entre sí cuando coincidan en un mismo beneficiario, a no ser que expresamente se disponga lo contrario, legal o reglamentariamente.

En caso de que se cause derecho a una nueva pensión que resulte incompatible con la que se viniera percibiendo, la entidad gestora iniciará el pago o, en su caso, continuará con el abono de la pensión de mayor cuantía, en términos anuales, con suspensión de la pensión que conforme a lo anterior corresponda.

No obstante, el interesado podrá solicitar que se revoque dicho acuerdo y optar por percibir la pensión suspendida. Esta opción producirá efectos económicos a partir del día primero del mes siguiente a la solicitud.

El mecanismo es de una lógica sencilla: si coinciden dos pensiones incompatibles, se paga la de mayor cuantía anual y se suspende la otra, dejando al beneficiario la posibilidad de optar por la suspendida (con efectos desde el mes siguiente). La regla se aplica también a la indemnización a tanto alzado del art. 196.2, sustitutiva de la incapacidad permanente total.

2. Pluriactividad: la excepción del art. 49

Que dos pensiones sean incompatibles no significa que las cotizaciones «sobrantes» se pierdan. El art. 49 rescata el esfuerzo contributivo hecho en un régimen en el que finalmente no se causa pensión:

Artículo 49 · Cotizaciones superpuestas en pluriactividad

Cuando se acrediten cotizaciones a varios regímenes y no se cause derecho a pensión en uno de ellos, las bases de cotización acreditadas en este último en régimen de pluriactividad podrán ser acumuladas a las del régimen en que se cause la pensión, exclusivamente para la determinación de la base reguladora de la misma, sin que la suma de las bases pueda exceder del límite máximo de cotización vigente en cada momento.

3. El control: del Registro de Prestaciones a la Tarjeta Social Digital

Para que la incompatibilidad se pueda vigilar de verdad, hace falta saber quién cobra qué. Ese control lo articula el Registro de Prestaciones Sociales Públicas (art. 72 TRLGSS), en el que deben inscribirse las pensiones y prestaciones públicas. Su relevo está previsto en la Tarjeta Social Digital, sistema de información gestionado por el INSS que persigue coordinar las políticas de protección social de las distintas Administraciones; hasta que se despliegue reglamentariamente, el Registro sigue vigente.

Epígrafe 4 — Reintegro de las prestaciones indebidas

1. La obligación de devolver lo cobrado de más

Si la indisponibilidad protege al beneficiario, el reintegro protege a la caja del sistema: lo cobrado sin derecho hay que devolverlo. La regla está en el art. 55, y no se limita al que cobró: alcanza también a quien ayudó a que se cobrara.

Artículo 55 · Reintegro de prestaciones indebidas

1. Los trabajadores y las demás personas que hayan percibido indebidamente prestaciones de la Seguridad Social vendrán obligados a reintegrar su importe.

2. Quienes por acción u omisión hayan contribuido a hacer posible la percepción indebida de una prestación responderán subsidiariamente con los perceptores, salvo buena fe probada, de la obligación de reintegrar.

3. La obligación de reintegro […] prescribirá a los cuatro años, contados a partir de la fecha de su cobro, o desde que fue posible ejercitar la acción para exigir su devolución, con independencia de la causa que originó la percepción indebida, incluidos los supuestos de revisión de las prestaciones por error imputable a la entidad gestora.

Tres ideas que se preguntan mucho:

• Quién responde. El perceptor, siempre. Y subsidiariamente, quien contribuyó por acción u omisión, salvo que pruebe su buena fe.
• Cuánto tiempo. La acción de reintegro prescribe a los 4 años, incluso cuando el cobro indebido nació de un error de la propia Administración.
• La regla no perdona el error propio. El apartado 3 es tajante: se reintegra «con independencia de la causa». Que la culpa fuera de la entidad gestora no libera al beneficiario de devolver.

El apartado 4 recuerda que todo ello es «sin perjuicio de la responsabilidad administrativa o penal que legalmente corresponda».

2. Responsabilidad solidaria del empresario y cauces de recuperación

Al margen de la responsabilidad subsidiaria del art. 55, el art. 23.2 de la LISOS (Real Decreto Legislativo 5/2000) hace responder solidariamente al empresario de las cantidades indebidamente percibidas por el trabajador en supuestos de fraude —dar ocupación a beneficiarios cuya prestación es incompatible con el trabajo sin darlos de alta, falsear documentos o simular contrataciones para obtener prestaciones—.

Para recuperar lo indebido existen tres vías: el procedimiento administrativo general y el especial cuando la entidad gestora puede revisar por sí misma el acto de reconocimiento (omisiones o inexactitudes del beneficiario, cobros por aplicación del tope de pensión, revalorizaciones o complementos por mínimos, o alteraciones sobrevenidas por norma legal), y el procedimiento judicial cuando no cabe la revisión de oficio y la gestora debe demandar ante el Juzgado de lo Social.

Epígrafe 5 — Requisitos generales del derecho a las prestaciones

1. Los tres requisitos generales (art. 165)

Además de los requisitos particulares de cada prestación, la ley exige unos requisitos generales comunes. El art. 165 fija el primero y más importante.

Artículo 165 · Condiciones del derecho a las prestaciones

1. Para causar derecho a las prestaciones del Régimen General […] habrán de cumplir, además de los requisitos particulares […], el requisito general de estar afiliadas y en alta en dicho Régimen o en situación asimilada a la de alta al sobrevenir la contingencia o situación protegida, salvo disposición legal expresa en contrario.

2. En las prestaciones cuyo reconocimiento o cuantía esté subordinado, además, al cumplimiento de determinados períodos de cotización, solamente serán computables las cotizaciones efectivamente realizadas o las expresamente asimiladas.

3. No se exigirán períodos previos de cotización para el derecho a las prestaciones derivadas de accidente, sea o no de trabajo, o de enfermedad profesional, salvo disposición legal expresa en contrario.

De aquí se extraen los requisitos generales:

1. Alta o situación asimilada en el momento del hecho causante. Es la regla; existen excepciones (jubilación, incapacidad permanente absoluta y gran invalidez por contingencias comunes, viudedad, orfandad y en favor de familiares pueden causarse desde la situación de «no alta» con un requisito de carencia reforzado).
2. Estar al corriente en el pago de las cuotas. No figura como tal en el 165, pero se exige en la mayoría de prestaciones y opera, en la práctica, como requisito general (lo desarrolla el art. 47).
3. Período de cotización o carencia cuando la prestación lo exija. No es común a todas: por eso el 165.4 lo exceptúa para accidentes (laborales o no) y enfermedad profesional.

2. Las situaciones asimiladas al alta (art. 166)

Como la vida laboral no es una línea continua, la ley asimila al alta ciertas situaciones para no dejar desprotegido a quien no está trabajando por causas ajenas a su voluntad.

Artículo 166 · Situaciones asimiladas a la de alta

1. […] la situación legal de desempleo total durante la que el trabajador perciba prestación por dicha contingencia será asimilada a la de alta.

2. Los casos de excedencia forzosa, traslado por la empresa fuera del territorio nacional, convenio especial con la Administración de la Seguridad Social y los demás que señale el Ministerio […] podrán ser asimilados a la situación de alta para determinadas contingencias […].

3. Los trabajadores […] se considerarán, de pleno derecho, en situación de alta a efectos de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y desempleo, aunque su empresario hubiera incumplido sus obligaciones. Igual norma se aplicará a los exclusivos efectos de la asistencia sanitaria por enfermedad común, maternidad y accidente no laboral.

4. Durante las situaciones de huelga y cierre patronal el trabajador permanecerá en situación de alta especial.

El apartado estrella es el 166.4, el alta de pleno derecho: aunque el empresario no haya dado de alta ni cotizado, el trabajador se considera en alta —de forma automática— para las contingencias profesionales (AT y EP) y el desempleo, y a los solos efectos de asistencia sanitaria por contingencia común.

3. Estar al corriente: el matiz del art. 47

Para el trabajador responsable del ingreso de sus propias cuotas (autónomos y asimilados), el art. 47 exige estar al corriente para que se le reconozca la prestación, y activa el mecanismo de invitación al pago del art. 28.2 del Decreto 2530/1970: se le «invita» a ingresar lo debido en un plazo, y si paga, causa derecho. El precepto añade una presunción de ingreso de las cotizaciones del mes del hecho causante y los dos anteriores, sujeta a revisión anual por la entidad gestora.

Epígrafe 6 — Responsabilidades en orden a las prestaciones por incumplimiento de las obligaciones de afiliación, altas, bajas y cotización

1. La regla de imputación (arts. 45 y 167)

La pregunta que resuelve este epígrafe es quién paga. Si todo se ha hecho bien, paga el sistema; si el empresario incumplió, la responsabilidad se desplaza hacia él. El eje es el art. 167, complementado por la regla general del art. 45.

Artículo 167 · Responsabilidad en orden a las prestaciones

1. Cuando se haya causado derecho a una prestación por haberse cumplido las condiciones del artículo 165, la responsabilidad se imputará […] a las entidades gestoras, mutuas colaboradoras […] o empresarios que colaboren en la gestión o, en su caso, a los servicios comunes.

2. El incumplimiento de las obligaciones en materia de afiliación, altas y bajas y de cotización determinará la exigencia de responsabilidad, en cuanto al pago de las prestaciones, previa la fijación de los supuestos de imputación y de su alcance […].

3. Corresponderá a la entidad gestora competente la declaración, en vía administrativa, de la responsabilidad […] así como de la entidad que, en su caso, deba anticipar aquella o constituir el correspondiente capital coste.

La lógica es un interruptor: cumplidas las condiciones del art. 165 → paga la gestora/mutua (167.1). Incumplidas las obligaciones de afiliación, alta, baja o cotización → la responsabilidad se traslada al empresario (167.2), previa declaración de la entidad gestora (167.4).

2. El desglose de la responsabilidad empresarial

La jurisprudencia y la práctica administrativa afinan el 167.2 según el tipo de incumplimiento:

3. Responsables solidarios y subsidiarios (art. 168)

Además del empresario, el art. 168 suma otros obligados.

Artículo 168 · Supuestos especiales de responsabilidad

1. […] cuando un empresario haya sido declarado responsable […] del pago de una prestación […], si la correspondiente obra o industria estuviera contratada, el propietario de esta responderá de las obligaciones del empresario si el mismo fuese declarado insolvente. No habrá lugar a esta responsabilidad subsidiaria cuando la obra contratada se refiera exclusivamente a las reparaciones que pueda contratar el titular de un hogar respecto a su vivienda.

2. En los casos de sucesión en la titularidad de la explotación, industria o negocio, el adquirente responderá solidariamente con el anterior […] del pago de las prestaciones causadas antes de dicha sucesión.

Así, junto al empresario responden: de forma subsidiaria, el propietario de la obra contratada si el contratista es insolvente (con la excepción del hogar familiar); de forma solidaria, el adquirente en la sucesión de empresa y el cedente/cesionario en la cesión de mano de obra. La responsabilidad empresarial (168.3) es compatible con la penal o civil de terceros, y las prestaciones de AT/EP se hacen efectivas por la gestora sin perjuicio de reclamar al tercero responsable.

Epígrafe 7 — Automaticidad y anticipo de prestaciones

1. Por qué existe: proteger al beneficiario del incumplimiento ajeno

El epígrafe anterior dejó claro que, cuando el empresario incumple, él responde. Pero el beneficiario no puede quedar a merced de que el empresario pague, tarde o esté desaparecido. Para eso existe el principio de automaticidad y anticipo: la gestora o la mutua adelantan la prestación y luego repiten contra el responsable. El anclaje es el art. 167.3.

Artículo 167.3 · Anticipo y subrogación

[…] las entidades gestoras, mutuas colaboradoras […] o los servicios comunes procederán […] al pago de las prestaciones a los beneficiarios en aquellos casos […] en los que así se determine reglamentariamente, con la consiguiente subrogación en los derechos y acciones de tales beneficiarios. El indicado pago procederá aun cuando se trate de empresas desaparecidas o de aquellas que por su especial naturaleza no puedan ser objeto de procedimiento de apremio.

El anticipo de las prestaciones, en ningún caso, podrá exceder de la cantidad equivalente a dos veces y media el importe del indicador público de renta de efectos múltiples (IPREM) vigente en el momento del hecho causante […]. En todo caso, el cálculo […] incluirá el interés de capitalización y el recargo por falta de aseguramiento establecido pero con exclusión del recargo por falta de medidas de seguridad y salud en el trabajo a que se refiere el artículo 164.

Dos consecuencias que se preguntan mucho:

• El anticipo no puede superar 2,5 veces el IPREM vigente al hecho causante. Con el IPREM de 2026 (600 €/mes; congelado desde 2023 por prórroga presupuestaria), el tope del anticipo es de 1.500 €/mes.
• Al repetir contra el empresario, la gestora incluye el recargo por falta de aseguramiento, pero excluye el recargo por falta de medidas de seguridad del art. 164.

2. Automaticidad absoluta, relativa y su exclusión

No todas las prestaciones se anticipan igual. La intensidad de la automaticidad depende de la contingencia y del alta:

Epígrafe 8 — Riesgo protegido: contingencias comunes y profesionales

1. La gran divisoria del sistema

El riesgo protegido es la contingencia frente a la que actúa la prestación, y el sistema lo clasifica en dos grandes familias. La regla es residual: son profesionales las contingencias derivadas de accidente de trabajo (AT) y enfermedad profesional (EP) —más el riesgo durante el embarazo y la lactancia natural—, y son comunes todas las demás (enfermedad común y accidente no laboral). La calificación no es un tecnicismo: determina la carencia exigible, la base de cálculo, la entidad responsable y hasta prestaciones específicas.

2. El accidente de trabajo (art. 156)

Artículo 156 · Concepto de accidente de trabajo

1. Se entiende por accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena.

2. Tendrán la consideración de accidentes de trabajo:

a) Los que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo. [accidente in itinere]

b) Los que sufra el trabajador con ocasión o como consecuencia del desempeño de cargos electivos de carácter sindical […].

[…]

3. Se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo.

El concepto es deliberadamente amplio. Junto al accidente en sentido estricto, el art. 156 asimila el in itinere (ir o volver del trabajo), el del cargo sindical, las enfermedades del trabajo no listadas como EP cuya causa exclusiva sea la ejecución del trabajo, las agravaciones de dolencias previas y las complicaciones intercurrentes. La presunción del 156.3 (tiempo + lugar de trabajo) invierte la carga de la prueba a favor del trabajador.

Y su reverso, lo que no es accidente de trabajo (156.4): lo debido a fuerza mayor extraña al trabajo —nunca la insolación o el rayo, que sí son AT— y lo debido a dolo o imprudencia temeraria del trabajador. En cambio, no rompen la calificación (156.5) la imprudencia profesional (la del exceso de confianza del oficio) ni la culpa de un tercero o compañero.

3. La enfermedad profesional (art. 157)

Artículo 157 · Concepto de enfermedad profesional

Se entenderá por enfermedad profesional la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional.

La EP tiene un rasgo que la separa del AT: es un concepto de lista cerrada. Solo es enfermedad profesional la que reúne tres condiciones tasadas en el cuadro reglamentario (el vigente lo aprobó el Real Decreto 1299/2006): la actividad listada, la sustancia o elemento causante listado y la enfermedad listada. Si falta cualquiera de los tres, la dolencia podrá ser accidente de trabajo (por la vía del art. 156.2.e), pero no enfermedad profesional.

4. Por qué importa la calificación

La distinción arrastra consecuencias en cadena: